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溶血性贫血的诊断

2012-8-4 17:22:07 本站原创 佚名 【字体:

在多种血液病中,在诊断方面贫血的性质有时不易确定,特别是溶血性贫血的诊断时常呈现困难。本文拟梗概地介绍溶贫诊断中的一些经验、应注意的问题,也简要提出一些有可能用于临床的新试验检查方法。
一、 溶血病的确定
溶血病按其病因可分为红细胞内在缺陷和外界因素两大类。按红细胞破坏的部位可分为血管内及血管外溶血。由于血浆内游离血红蛋白增多、血红蛋白代谢产物增多、红系造血代偿性增生等病理生理学改变,在实验检查中可出现红细胞破坏过多的直接和间接证明,对确定溶血有重要价值。在下一步就要结合临床推测有目的地选择一些更特异的检查方法以判断溶血病的类型和病因。在溶血病的诊断过程中需注意以下问题:
    1、溶血依发展的快慢、严重程度、持续时间、不同病因,可有不同的临床表现。除具有贫血的临床症状及体征外,在急性溶血时可突然发病,表现为背痛、胸闷、发热,甚至发生周围循环衰竭、少尿、无尿以及急性肾功能衰竭。在慢性溶血时,常有不同程度的肝脾肿大和黄疸,病程中可因某种诱因而使病情加剧。每种溶血病又各有其特点。
2、实验室检查:溶血的初步线索为血片中多嗜性红细胞增多,有特殊形态的红细胞,网织红细胞增高,间接胆红素增多,结合珠蛋白减少,LDH升高,骨髓红系增生旺盛。溶血的确定试验大致有以下两类,各有注意事项:
    (1)红细胞破坏过多的直接证据:如血浆游离血红蛋白增多、间接胆红素增多、结合珠蛋白减低、血红蛋白尿以及红细胞寿命缩短等。对实验结果进行判定时需要注意:①血清间接胆红质增高是血红素降解增加的可靠指标,反映有溶血发生,直接胆红素应正常。但若病人伴有肝病、胆道结石或胆小管色素拴赛,则直接胆红素也可增高甚至出现胆红素尿。②结合珠蛋白在肝脏生成,有肝脏疾患时结合珠蛋白生成减少,而有炎症、肾病、恶性肿瘤等时结合珠蛋白增加,在评价血清结合珠蛋白含量时需注意。③血浆游离血红蛋白按血管内溶血程度成比例的增高,但需注意排除红细胞在体外(取血或实验过程中)溶破所造成的假象。④血红蛋白尿的出现提示有严重的血管内溶血,有时需与肌红蛋白尿鉴别,因二者尿联本胺试验均阳性,鉴别二者最简单的方法是取抗凝血离心沉淀,血红蛋白尿病人的血浆呈棕红色,而肌红蛋白尿病人的血浆外观为正常,因肌红蛋白不予蛋白结合,可迅速从尿排泄,因而血浆颜色无改变。⑤应用51Cr标记红细胞测定红细胞生存期是判断红细胞寿命和检测溶血的直接方法。对溶血性贫血的病人虽不能视为必不可少的检查项目,但可在体表测定心、肝、脾区的放射性,可助判断红细胞的主要破坏场所,决定脾切除适应症,也是一种有用的检查方法。
(2)红细胞破坏增多的间接证据:①骨髓红细胞系代偿性增生:骨髓象表现为红细胞系统增生明显活跃,粒红比例降低甚至倒置。②红细胞形态异常:红细胞形态学检查除有红细胞生成代偿性增快的表现(红细胞大小不等,红细胞多染性,有豪-焦小体等)外,还应注意红细胞的其他形态学改变,可作为病因诊断的线索,如球形红细胞可见于HS及温抗体型AIHA;靶型红细胞见于珠蛋白生成障碍性贫血、肝脏疾病等;红细胞碎片提示红细胞受机械性损伤包括人工心瓣膜所致溶血、微血管病性溶血性贫血或弥散性血管内凝学等;其他如口型红细胞、椭圆形红细胞、带刺红细胞等均可提供诊断参考。③网织红细胞增多:也反映骨髓红细胞造血功能,网织红细胞一般用%表示,但因红细胞绝对值减少,故网织红细胞计数也应加以纠正,一种简单方法是计数网织红细胞绝对值,即网织红细胞%乘以红细胞计数值,正常平均值为70×109/L,若〉100×109/L为红系高度增生表现,提示可能有溶血。④血清转铁蛋白少提增多是近年发现最能提示红系造血活跃的指标。红细胞糖化血红蛋白减少及红细胞肌酸含量增多则说明外周血年轻红细胞比例增多,间接反映红系代偿性增生。此外用99锝及111铟双标记作全身骨髓γ照相有助于了解造血部位及功能。
(3)确定溶血后,需结合临床有目的地选择一些检查项目以进一步查明病因。除需注意有无明显的感染、药物、生物、物理、化学因素外,通常的做法是看血片、做Coombs、Ham、糖水试验。①若Coombs或Ham试验阳性,鉴别范围缩小。②有球形红细胞,Coombs阴性,做HS有关检查。③有无其他形态学异常。④Coombs(-)、形态正常,作Hb电泳,热变性试验,G6PD或PK酶测定。⑤上述均阴性可能为少见的酶缺陷。
    其他注意事项:
   (1)血管内与血管外溶血有时不易截然区分,二者常在不同程度上合并存在。如细胞外的某种溶血因素使部分红细胞在血管内溶破,另一部分虽遭受损伤但细胞膜尚完整,未在血管内破坏,但可被吞噬细胞辨认并吞噬。又如红细胞本身有缺陷,通常是被吞噬细胞吞噬,但若严重影响膜的结构,则在血循环中遭受强力挤压或有其他因素也可在血管内破坏。另外有人观察到吞噬细胞有时可将吞噬破坏的细胞吐出,这种红细胞遂在血管中破碎。此外,吞噬细胞也可将未经降解代谢的血红蛋白吐入血液。
   (2)溶血性黄疸虽应以血清间接胆红素增高为主,但有时因肝细胞所承受的处理胆色素的负担过重,排泄不及时或由于贫血影响肝排泌功能,或由于胆红素过多淤滞微细胆管,
血中直接胆红素也可有所增高。单独间接胆红素增多不伴有贫血及网织红细胞增高者,尚需排除先天性缺乏葡萄糖醛酸酶的体质性黄疸(Gilbert综合征)及胆红素葡萄糖醛酸化遭受抑制的某些药物性黄疸等。
(3)营养性贫血经铁剂或叶酸治疗有效的初期,可有类似溶血那样,红系造血高度活跃的表现。组织内或体腔内出血也可有贫血及间接胆红素增高,均需在鉴别诊断时注意。
(4)溶血病确诊后需除外继发性问题,以免遗漏原发疾病。如慢性淋巴细胞白血病合并AIHA;SLE并发Evans综合征等。此外,需注意二种溶血病共存问题,如在华南地区可同时有P-6PD缺乏与珠蛋白生成障碍性贫血。
(5)需了解每项实验检查的临床意义、假阳性与假阴性的原因、不典型和轻型病例的诊断特点等。不能因一项初筛试验结果阴性而否定高度怀疑的疾病。如抗人球蛋白试验(AGT)是检测AIHA最常用的方法,但AGT前带现象可呈假阴性,结果能否阳性还受红细胞膜上抗体含量多少的影响。据统计AIHA患者中AGT阴性者占6%,因此,AGT阴性不能排除AIHA。
(6)药物性溶血和感染或其他诱因所致溶血,需注意是否在某些遗传性溶血病(如G-6-PD缺乏)的基础上发生,应分清诱因和原发病的关系。
二、 阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)的诊断
PNH的临床表现缺乏特异性,容易被漏诊和误诊,需注意以下问题。
    1、临床表现方面:①与细菌性血红蛋白尿症的主要区别是该病常无贫血,Hb尿发作都在运动之后,而PNH总有程度不等的贫血,常有全血细胞减少,Hb蛋白尿发作不只在劳累后发生。阵发性寒冷性血红蛋白尿症较少见,遇冷发作,或在支原体感染等情况下发生。②PNH的Hb尿可因感染而诱发,而Hb发作中可伴有发冷发热,要分辨感染与溶血的有无及其关系。另外,Hb鸟也可因外伤、药物等诱发。③PNH可有较显著的脾大,甚至可误为其他溶贫而行脾切除。④PNH可有腹痛,可由于Hb发作或腹腔内小的血管栓塞。⑤少数PNH患者可有一过性Coombs试验阳性。不论PNH或AIHA均可Ham及Coombs试验同时阳性,区别两病的关键是定期复查,其中一项可在复查时转阴。因此在考虑AIHA或PNH时,Ham及Coombs试验常同时检查。⑥个别PNH患者有类似MDS表现,可以贫血为主而无Hb尿发作,骨髓检查原粒+早幼粒细胞轻度增加,和/火红西增生且又有巨幼样变,初期若糖水试验、Ham、CoF、Rous试验阴性,血浆游离血红蛋白不高,常难与MDS鉴别。但长期重复骨髓检查,PNH的红系增生异常和病态造血可恢复正常,而MDS则继续进展。⑦以出血活出削减贫血为首发表现者确诊所需时间明显延长,原因之一是有些由再障或ITP转为PNH者,有些常经过一个较长的不典型阶段。另外,常常由于只着眼于出血和贫血,多按再障或混合性贫血长期治疗,常用输血而血红蛋白恢复较快,维持时间较长,比经典再障效果还好,忽略PNH的检查。PNH也常有出血倾向,以出血为首发表现的患者若Hb尿出现较晚或只偶发,也不利于早期诊断。⑧以贫血首发表现的诊断问题:在北京协和医院分析的病例中半数以上的PNH患者(115例)以贫血为首发表现,其中80例(69.6%)病程中有血红蛋白尿发作,但38例的Hb尿发生在病后的12个月以内。因此单依靠血红蛋白尿的出现来提示PNH,半数患者的诊断会延误一年以上。全血细胞减少者(占48%),易误为再障,单纯贫血者易误为营养性贫血(包括巨幼贫及缺铁性贫血)。PNH患者即使无临床可察觉的Hb尿,从尿中仍可排除铁(平均6~7ug/天),因此可有缺铁表现,若不注意追查可误为缺铁性贫血。此外,在本资料中初次诊断“贫血原因不明”者居第二位。总之,PNH的诊断常难及时确立,盖因临床表现不一、首发表现各异核试验检查方法仍不够满敏感并受病情变化的影响等因素所致。
实验诊断方面:需要不断充实与改进。①单查Ham试验一项是不够的,也不能因一次阴性结果而否定诊断,需要多种方法,多次重复。糖水及CoF试验也同样可出现阴性结果,或由于实验方法和试剂不良,或由于血中不正常红细胞不够多而致。国外比较强调Ham试验的诊断意义,但若把Ham试验作为唯一确诊条件并不合适。②70年代以前用于诊断PNH的溶血试验有限,常靠多次尿潜血检查。北京协和医院曾按糖尿病患者留4段尿方法,连续多日作各段尿潜血检查,发现半数患者并非仅在晨尿是阳性结果,可在日间不同段或间断数日出现。尿潜学检查常是诊断PNH的主要依据,不可忽视。③在确定诊断和病情转化时重复检查骨髓也很重要。④1979年北京协和医院根据Kabachi的实验研究方法加以简化,用于临床,作为诊断PNH的一种试验,发现比糖水试验特异性强,比Ham试验敏感性高,我院及一些其他兄弟医院认为是帮助PNH确诊的良好方法。⑤80年代发现PNH异常血细胞膜缺乏一系列所谓“糖肌醇磷脂连接的膜蛋白”(包括CD55、CD59,红细胞的乙酰胆碱酯酶、中性粒细胞的FcRⅢ等),利用针对这些蛋白的抗体及流式细胞仪技术可定量测知异常血细胞的量,异常中性粒细胞率更高,有助PNH的诊断,我们的经验也证明这种方法诊断的价值高,并可反映病情变化,便于动态观察。
综上所述,PNH病人同时齐备各种典型表现者极少,而单一表现并无特异性,故常被误为他病,关键是在鉴别诊断时,时时想到本病及本病的多样性表现,全血细胞减少而骨髓红系不减少的患者尤应警惕本病之可能。试验检查对确诊本病至关重要,但有关试验受各种因素影响,对实验结果要有正确的认识和解释,更不能因一次阴性结果而否定本病,常需多项多次检查。一时难于诊断者需长期密切追查,反复试验检查。
三、 自身免疫性溶血性贫血(AIHA)的诊断
    AIHA的诊断主要靠Coombs试验,但围绕该试验也有一些困惑诊断的问题:①通常用的以人球蛋白免疫兔子得到的血清做试验,可出现家阴性反应,目前的改进:以使用荧光标记法或亲和素生物法、125I葡萄球菌蛋白A法、放免法、酶联法等提高试验的敏感度;而使用单特异性抗体监测红细胞表面附着的免疫物类型,有些只附着补体(C3b)或是IgM、IgA者得以检出;三是在上述的基础上从原来只能做到的半定量变为定量,是一些经典Coombs试验阴性或弱阳性病例可以得到较肯定的结论。在1825例不完全性温康体重1770例是IgG型,13例为IgG+IgA,20例为IgG+IgM,4例为IgA,8例为IgM,还有少数为其他复合型,虽也有作者报告单IgG以外的单一及复合型约占1/3,但温性抗体中属于IgA、IgM者极少,故只疑温性抗体AIHA者不一定将检测IgA、IgM型作为常规。一般而言,温型AIHA红细胞表面可查出IgG和/或C3(其中IgG+C3阳性占67%,红细胞破坏最重;20%单IgG阳性;13%只查出C3,红细胞破坏轻,用不含抗C3成分的Coombs血清可漏诊。国内许多报告单C3型比单IgG稍多)。IgG 亚型中主要是IgG1或 IgG3(激活补体的能力为 IgG1)IgG3〉IgG2〉IgG4〉),与巨噬细胞Fc受体结合能力是 IgG3〉IgG1。巨噬细胞与AIHA红细胞结合靠Fc受体或C3b受体,这两种受体有协同作用,故红细胞表面同时有 IgG及C3b者最易被巨噬细胞吞噬破坏。IgG1Fc受体主要介导吞噬作用,IgG3Fc受体则诱发细胞毒作用,所以临床经验表明红细胞表面有IgG3者破坏最重(常有溶血),单有IgG1者35%可无溶血,单有IgG2或IgG4者几乎无破坏。巨噬细胞也有不完全温型IgA抗体的Fc受体,红细胞表面有IgG或IgA者都在脾内破坏。巨噬细胞没有不完全温型IgM抗体的受体,但有C3b受体,多在肝内破坏。红细胞相关IgG的量不一定与病情平行,并人间相比如此,但同一病人不同时期比较,此量可反映病情变化。②约有2~44%的AIHA患者通常的直接Coombs试验阴性。主要原因:一是康人球蛋白抗体的效价不够高;二是抗体的针对性不够宽,单独附着C3、IgA、IgM而非IgG的红细胞无凝集反应;三是每个红细胞附有200个IgG分子即可发生溶血,而如此小量的IgG用传统的Coombs试验不能测出,另外,原附着在红细胞表面的自身抗体也可自然逸脱而影响测定。③若抗人球蛋白抗体制备不良,含有抗血清其他蛋白的抗体,可非特异地结合在洗涤不够的红细胞上,呈现假阳性反应。另外,确有万分之一的正常献血员红细胞附有IgG。极少数正常人单独附有C3b,但有人认为这种病人往往确有AIHA。④冷性抗体引起的AIHA有慢性或一过性两种,慢性为发生老年的慢性贫血,常伴有淋巴增生性疾病,有单克隆性完全性IgM抗体(多为IgM,κ型),滴度往往很高;一过性多发生于支原体感染或传染性单核细胞增多症,前者的抗体针对成人红细胞Ⅰ血型抗原,后者针对脐带血型物质,抗体多为多克隆性IgM,极少数为IgA、IgG冷凝集,滴度不如慢性者高。冷凝集在寒冷肢端低温反应性强,可激活补体,但循环到内脏温度走向37℃时解聚,然而即使解聚数秒钟,已足使补体经经典途径激活C3b,当温度上升时红细胞表面已无,IgM,但仍带有C3b,每个红细胞所附C3b达500~800个时可被肝脏的巨噬细胞吞噬破坏,所带C3b不足此量者可再继续循环,被血清C3b抑制物将C3b降解为C3b,则红细胞寿命不会有所缩短。综上所述,凡有遇冷肢端发绀疼痛等或伴前述病症的贫血的病人应查冷凝集素,直接Coombs试验可查到C3阳性,红细胞表面常查不到免疫球蛋白。需注意的:一是冷型抗体发生作用的温度范围比抗体的效价更为重要,一般为0~4℃凝集作用最大,但有的病人的冷型抗体在较高温度甚至30℃时仍有凝集作用,这种病人的红细胞破坏最重;二是约有7~17%的AIHA病人既有温型抗体又有冷型抗体,检查有温型抗体(IgG、C3为主,极少有IgM、IgA),又有冷凝集素(无D-L抗体),贫血常较重,但只少数病人表现为寒冷后肢端紫绀或有雷诺现象。血液在涂片上有自身凝集状况,加生理盐水不消散,冷凝激素的反应温度常较高(4~37℃),这常为指示本病的线索。⑤自身免疫溶血素也有温冷型两种,温型自身溶血素属IgM,在体外可使正常红细胞溶破(IgM抗体可经经典途径完成激活补体的全过程,并请教中,引起血管内容血)或在体外只使经酶处理的红细胞破坏(IgM抗体为不完全性,补体激活到C3b即使抑制物终止,红细胞表面附有C3b,被肝中吞噬细胞清除,为轻度血管外溶血)。冷型溶血素一类为IgM,在0~4℃引起溶血,冷一类称双相溶血素,属IgG,可结合补体,在低温下与红细胞结合(在体外在盐水中凝集红细胞的作用很弱),若在体外使红细胞溶破需另加补体在37℃孵育,故名,是引起阵发性冷型血红蛋白尿症的主要原因。⑥自身抗体若能促使完成补体激活的全过程则引起血管内溶血,若因血清或红细胞表面的补体抑制物或补体调节蛋白作用或自身抗体性质决定,补体激活停留在C3b阶段,则不经补体终止复合物破坏红细胞,而是由吞噬细胞衔去或破坏一部分膜,或是吞掉整个细胞,表现为血管外溶血。一般来说是血管外溶血为主,病情重时有血管内溶血表现。⑦诊断AIHA后必须寻找原发病因或是同时存在的其他病,约有一半以上可以找到。在Englefriet等1992年报告的539例有不完全性温抗体的病人中143例有自身免疫性病(包括系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、硬皮病、甲状腺炎等),130例有造血组织肿瘤(慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤最多)、10例有其他实体瘤。由于AIHA可为这些病症的首发表现,故诊为AIHA后需长期随访。据我院对20例最初诊断为原发性AIHA的病人经2~5年追查,14例发现了其他病,其中10例诊为系统性红斑狼疮,另有慢性活动性肝炎、甲抗、淋巴瘤、慢淋白血病各一例。有冷型抗体的老年患者应多想淋巴增生性疾病,年轻病人应注意有无感染(特别是病毒)